Izdanje:
Željko Lukunić / Pixsell
Umjesto Zakona o medicinskoj oplodnji bivšeg ministra Darka Milinovića, Hrvatska uskoro dobiva Zakon o medicinski pomognutoj oplodnji novog ministra Rajka Ostojića. Uz dosadašnji model “umjetne oplodnje” u kojemu je temelj svježi embrijotransfer i zamrzavanje jajnih stanica, u liječenju neplodnosti svim se parovima vraća sloboda zamrzavanja zametaka, ali u ograničenom broju. Uvodi se i mogućnost koja je za Hrvatsku potpuno nova. Radi se o tzv. medicinskom usvajanju odnosno o donaciji zametka neplodnim parovima koji ni na koji drugi način ne mogu postići trudnoću i doći do djeteta.
Područje humane reprodukcije u Hrvatskoj ulazi u novo razdoblje s brojim novim regulama u ovom osjetljivom, složenom i vrlo skupom području medicine koje apsolutno uvijek pobuđuje moralne i filozofske rasprave o početku ljudskog života. Stručne smjernice novoga zakona izradili su novi članovi Nacionalnog povjerenstva. S izuzetkom predsjednice Povjerenstva profesorice obiteljskog prava na Pravnom fakultetu Dubravke Hrabar, ministar Ostojić smijenio je ostale članove Povjerenstva i imenovao nove. To su prof. Velimir Šimunić i prof. Hrvoje Vrčić, ginekolozi i subspecijalisti humane reprodukcije iz Petrove bolnice, psihijatrica iz KBC-a Rebro prof. Alma Mihaljević Peleš, klinički embriolog Tamara Tramišak Milaković iz KBC-a Rijeka, dr. Dubravka Šimonović, stručnjakinja za ljudska prava i bioetiku, te pravnica iz Ministarstva zdravlja Jasminka Katić Bubaš. Temelj novoga zakona je njegova prva odrednica koja kaže da treba odabrati liječenje medicinski pomognutom oplodnjom koje će donijeti optimalan rezultat uz minimalne rizike za ženu i djecu, što, već je jasno, neće odagnati pritiske skupina koje žele potpunu liberalizaciju kao i onih koji žele još restriktivniji zakon od aktualnog.
Zaštita Zametaka
Uz preporuke ginekologa, subspecijalista humane reprodukcije i kliničkog embriologa, definira se plan liječenja koji će, bračni ili izvanbračni partneri, morati potpisati. Pacijentima se nudi odabir postupka liječenja koji je u skladu s njihovim svjetonazorom, pa će se moći usmjeriti na postupak zamrzavanja jajnih stanica ili, pak, na zamrzavanje zametaka. Ali, bit će i ograničenja. U embrijotransferu moći će se vratiti najviše dva zametka. Također, zakon određuje blage postupke stimulacije ovulacije pa se lijekovi moraju dozirati tako da se dobije najviše 12 jajnih stanica. Parovima koji ne žele zamrznute zametke, već će se opredijeliti isključivo za zamrzavanje jajnih stanica, oplodit će se jedna ili dvije jajne stanice za svježi embrijotransfer, a preostale zamrznuti. Mjera koja se uvodi kao zaštita od stvaranja pretjeranog broja “viška” zametaka za zamrzavanje ograničenje je oplodnje na najviše osam jajnih stanica, dok preostale idu na zamrzavanje. Par će, dakle, moći birati broj jajnih stanica koje želi oploditi do maksimalno osam, pa nakon svježeg embrijotransfera jednog zametka, teoretski, ostaje ih sedam za zamrzavanje.
Praksa, pak, kaže, da se od raspoloživih jajnih stanica oplodnjom stvara sedamdeset posto zametaka, ali će ih se samo 50 posto razviti u blastocistu kao najkvalitetniji rezultat kultivacije u laboratoriju kroz pet dana. Konkretno, to znači da je od osam oplođenih jajnih stanica moguće postići četiri ili pet kvalitetnih zametaka. Ženi će, nakon prvog, svježeg embrijotransfera ostati mogućnost za još najmanje dva ili najviše četiri transfera odmrznutih zametaka, što bi trebalo biti dovoljno da se postigne trudnoća. Kod mlađe žene šansa za postizanje trudnoće iz svježeg embrijotransfera je između 35 i 40 posto i 30 posto po svakom odmrznutom postupku. Kumulativno, šansa za trudnoću je oko 60 posto iz jednog postupka aspiracije jajnih stanica. A eventualne preostale zamrznute jajne stanica, u kasnijem postupku otvaraju dodatno između 20 i 25 posto šanse za trudnoćom.
Zakonska iznimka odnosi se na teške pacijente, žene starije od 38 godina koje imaju više neuspješnih postupaka in vitro fertilizacije (IVF-a), onkološke bolesnice, te slučajeve teške muške neplodnosti. Njihovo je pravo da se oplode sve jajne stanice koje se dobiju, a ženi se smiju vratiti tri zametka. Ostojić čini i veliki korak naprijed. Zakon o medicinski pomognutoj oplodnji omogućit će i darivanje zametaka ili tzv. medicinsko usvajanje i Hrvatska postaje trinaesta od 27 zemalja EU u kojima je dopuštena i donacija zametka. Radi se o liberalnom, naprednom zahvatu koji će sigurno biti tema etičkih rasprava i razmimoilaženja. Ali, treba uzeti u obzir i to da se, u biti, ipak radi o zaštiti zametaka, konačno, i o zaštiti života.
12.000 zamrznutih zametaka
U dvije ustanove u Hrvatskoj pohranjeno je ukupno 12.000 zamrznutih zametaka koji se, kao ni zamrznute jajne stanice, nikada ne smiju nekontrolirano uništiti. S jajnim stanicama sve je jednostavnije jer one nisu započele život dok je kod zametaka priča neusporedivo zamršenija i složenija, posebno s etičkog stanovišta. Zbog toga zakon predviđa sljedeće: Zamrznuti zameci čuvat će se pet godina o trošku države. Nakon isteka prvih pet godina, vlasnici zametaka, dakle oba partnera, potpisom mogu produžiti njihovo čuvanje na daljnjih pet godina i to će morati sami platiti između pet tisuća i deset tisuća kuna. No, zamrznuti zameci postaju izvor za darivanje neplodnim bračnim parovima koji nemaju drugih šansi doći do djeteta. Za darivanje zametka tražit će se potpis vlasnika, ali - ne nužno. Ukoliko o svojim zamecima ne brinu i više ih ne žele, zametak će se moći donirati i bez njihova izričitog pristanka. Dakle, medicinsko usvajanje obavljat će se uz znanje i pristanak vlasnika zametaka, ali, kad postane jasno da su ih vlasnici zanemarili, i mimo njihova znanja.
Hoće li se to odnositi samo na buduće ili i na ‘stare’ zamrznute zametke i je li u ovom slučaju moguće retroaktivno djelovanje zakona, riješit će pravnici. U svijetu je IVF-om rođeno šest milijuna djece i, što je golemi problem, isto je toliko ostavljenih zamrznutih zametaka. Tome pogoduje i hiperstimulacija jajnika što je veliki rizik po zdravlje i život žene, veliki rizik i od višeplodnih trudnoća te neurorizično za djecu. U nekim zemljama u Americi gdje se postupci IVF-a rade nekontrolirano i profit je na prvom mjestu, učestalost je višeplodnih trudnoća 40 do čak 50 posto. U Europi je to 21 posto, a u Hrvatskoj, prema posljednjim podacima, ima 25 posto višeplodnih trudnoća. Rođeno je 22 posto blizanaca i 2,5 posto trojaka. Radi se o velikim brojkama koje su posljedica zabrane zamrzavanja zametaka i dopuštene oplodnje tri jajne stanice. Struka smatra da optimalni IVF ‘daje’ manje od 10 posto blizanaca i manje od jedan posto trojaka. Kako bi se smanjila učestalost višeplodnih trudnoća, Europska udruga za humanu reprodukciju (ESHRE) kao i sva napredna stručna društva, preporučuju prijenos jednog, najviše dva zametka. Bračni status za postupak IVF-a nužan je u čak 10 od 27 zemalja EU. Europa inzistira na heteroseksualnoj orijenaciji pa, s izuzetkom Švedske, ženama bez partnera IVF nije dopušten. Tako će i po novom zakonu biti i u Hrvatskoj, a u proces medicinski pomognute oplodnje moći će ući bračni i izvanbračni partneri koji će to morati pismeno dokazati.
Ostaje im i obveza pravnog i psihološkog savjetovanja prije ulaska u IVF postupak. Rajko Ostojić preuzeo je iz Milinovićeva zakona odredbu o šest postupaka intrauterine inseminacije te još šest postupaka izvantjelesne oplodnje koje će plaćati država, ali donosi ograničenje u dobi žene. U aktualnom zakonu nema dobnog ograničenja za besplatne postupke medicinski pomognute oplodnje, što je, zapravo, bio ustupak bivšeg ministra zbog zabrane zamrzavanja zametaka. Po novome, na plaćene postupke imat će pravo žene do 42 godine života. Medicinska znanost može precizno utvrditi funkciju jajnika i pričuvu jajnih stanica što i određuje uspjeh ili bezizglednost liječenja. U slučajevima kada zbog dobi ili slabe funkcije jajnika uspjeh oplodnje pada na jedan, dva ili tri posto, nema objektivnih medicinskih indikacija za liječenje. Žene s 43 i više godina imaju samo jedan do tri posto šanse da zanesu izvantjelesnom oplodnjom. One će se usmjeravati na donaciju jajne stanice. U 2010. u IVF postupcima bilo je gotovo 20 posto žena starijih od 40 godina, a čak 208 u dobi od 43 i više godina, za čije je, praktički, bezizgledno liječenje potrošeno više od pet milijuna kuna. Prosjek godina liječenih žena bio je visok, čak 36,1, što automatski umanjuje i uspjeh postupaka. Austrija inače plaća u tri postupka 70 posto troškova ženama do 40 godina, Njemačka 50 posto tri pokušaja ženama od 25 do 39 godina, Češka, Danska, Nizozemska i čitav niz drugih zemalja tri postupka do 42 godine, Izrael i Slovenija plaćaju pun iznos u šest postupaka. Među prioritetima Ostojićeva zakona je i to da napokon profunkcioniraju banke doniranih gameta, spermija i jajnih stanica i prvo mora odrediti u kojim će se zdravstvenim ustanovama banke organizirati.
U svijetu je problem s donacijama sperme sve veći i neke su zemlje krenule i s uvozom sjemena. Donori moraju biti mladi i zdravi ljudi, pa se donacija prihvaća od samo pet do 10 posto prijavljenih muškaraca. Zemlje u kojima darivanje gameta nije anonimno već se temelji na poveljama o pravima djeteta da punoljetno dijete smije saznati biološkog roditelja, banke gameta su prazne. Nedostatak financijske kompenzacije drugi je “hendikep” za banke, a koliko su nužne govori podatak da čak polovina od sedam posto hrvatskih parova, koliko ih pomoć traži u inozemstvu, odlaze radi donacije sjemena ili jajne stanice. Stoga je preporuka Nacionalnog povjerenstva da i u nas kao i u 11 zemalja EU darivatelji gameta ostanu anonimni, te da im se osigura financijska kompenzacija kao nadoknada troškova. U suprotnome, teško je vjerovati da će donacija biti. Žena, inače, može ići u postupak samo radi darivanja jajne stanice, ali će moći darivati i prekobrojne jajne stanice iz aktualnog postupka.
Banke spolnih stanica
Preduvjet za kontrolirano i pravilno izvođenje složenih postupaka liječenja neplodnosti jest nacionalni registar u Ministarstvu zdravlja gdje liječnici moraju prijaviti svaki postupak kod svake pacijentice i para. Registar je važan i zbog toga što je po novoj zakonskoj obvezi - prije ponovnog svježeg IVF postupka - žena dužna iskoristiti sve svoje zamrznute zametke i sve zamrznute jajne stanice. Događalo se, naime, i to da se u nekim centrima izbjegavalo činiti skupi i složeni postupak zamrzavanja pa odmrzavanja i da bi se prištedio novac i vrijeme oplodile bi se najkvalitetnije jajne stanice, a ostale bi se proglasile nekvalitetnima. Zanemarivanje pohranjenog biološkog materijala je ne samo nedopustivo već postaje i kažnjivo. Kazna je gubitak licence, koju IVF centar može izgubiti i ako kontrola utvrdi da ne poštuje principe za blažu stimulaciju ovulacije. U Zakon će se ugraditi kadrovski i tehnički minimum IVF centara.
Hrvatska ih ima 15, sedam državnih i osam privatnih, ili čak tri centra na milijun stanovnika što je standard Švedske i Norveške, dok ostale zapadnoeuropske zemlje imaju 1,5 do 2 centra na milijun stanovnika. Ali, nemamo dovoljno kadrova, posebno biologa, pa više centara dijeli jednoga. To više neće biti dopušteno i IVF-om se neće moći baviti ni jedan centar koji nema subspecijalistu humane reprodukcije i jednog kliničkog embriologa u punom radnom vremenu. Centar koji radi više od 200 postupaka godišnje morat će imati dva liječnika i dva embriologa. Milinovićev zakon, prije svega zbog zabrane zamrzavanja zametaka bio je malo hvaljen, puno više kritiziran, a u nekim krugovima i omražen. Pamtit će ga po restriktivnom zakonu, ali i kao prvog hrvatskog ministra zdravstva koji je za područje humane reprodukcije donio zakonski okvir. Punih 27 godina u Hrvatskoj su se radili IVF postupci isključivo na temelju etičkih principa struke, a znamo da je bilo i onih koji nisu poštovali etiku i moral, a struku su izigrali i zloupotrijebili. Milinović je potaknuo sustavnu edukaciju ginekologa i embriologa i obnovio opremu u koju, doslovno, nije ulagano 20 godina.
Dio IVF centara imalo je nedopustivo niskih sedam do 10 posto uspješnosti, a danas se radi od 20 do 40 posto uspješnosti. U 2010. metodama pomognute oplodnje rođeno 1020 djece što je na godišnjoj razini više nego ikada u povijesti i prosječan uspjeh od oko 30 posto. Za 2011. još nema službenih podataka, ali može se pretpostaviti da je rođeno oko 1000 djece. S novim zakonom struka očekuje stotinu do dvije stotine više rođene djece. Samo darivanje jajnih stanica, spermija i zametaka omogućit će da u proces IVF-a uđe dodatnih 300 do 400 parova godišnje što će generirati i više trudnoća i više rođene djece. Na kirurško dobivanje sjemena, jednostavan postupak koji se mora što prije pokrenuti, već čeka stotinjak muškaraca odnosno parova!