Izdanje:
Zvonimir Pandža / Pixsell
Liste čekanja za operacije i dijagnostičke pretrage, pa tako i za radiološke pretrage u hrvatskoj su javnosti postale sinonim za kvalitetu zdravstvene zaštite. A kako se čekanje na listama često broji u mjesecima, šira percepcija kvalitete hrvatskoga zdravstva i nije osobita. Ministar zdravlja Rajko Ostojić je, istina, obećao da će u roku šest mjeseci u svim područjima medicine liste prepoloviti, ali mora znati u kojim okolnostima radiolozi u bolnicama danas rade.
– Za smanjenje listi čekanja u radiologiji nužno je poboljšati medicinsku opremu, prije svega u velikim kliničkim zdravstvenim ustanovama, dakle u bolnicama prve kategorije. Nužno je, zatim, omogućiti da radiolozi i izvan radnog vremena, subotama i nedjeljama, obavljaju pretrage za ambulante pacijente. I, naravno, treba povećati sadašnje limite kako nabavka potrošnog materijala ne bi bila ograničena jer se u suprotnom i ne može raditi više – kaže prof. dr. Boris Brkljačić, predsjednik Hrvatskoga društva radiologa HLZ-a. Izuzetno važnim smatra i to da se objektivnom analizom, napokon, odgovori i na pitanje jesu li baš sve uputne dijagnoze za radiološke pretrage opravdane. Jer, događa se da dugo čekaju pacijenti kojima pretraga treba odmah dok na red dolaze oni bez pravih indikacija. Prof. Brkljačić izdvaja primjere iz osobnog iskustva. Magnet zdjelice tražio se za pacijenticu koja je na pregled upućena s uputnom dijagnozom žutice. Ili, čak 50 posto žena koje se šalju na magnet dojke nema za to opravdanu medicinsku indikaciju. Ili, mnogo je ljudi s akutnom boli u leđima i pregled magnetskom rezonancijom žele odmah, iako nemaju neuroloških ispada. Studije su pokazale da kod većine bol u leđima prolazi spontano za oko šest tjedana te da nalaz magneta mijenja liječenje kod samo jedan posto tih pacijenata. Ali, kod žena s karcinomom dojke MR mijenja način liječenja u čak 15 do 20 posto pacijentica. Očekivana korist od MR dojke bitno je veća nego kod MR lumbalne kralješnice.
– Držim da je automatsko naručivanje na šalteru preko administratora koji nema medicinsko obrazovanje problematičan. I ako je jedini kriterij za naručivanje po redu liste, mogu se dogoditi pogreške. Ako pacijent ima uputnicu na kojoj piše ‘suspektni karcinom’ normalno je da na pretragu mora odmah. Zbog toga nije dobro ni naručivanje preko interneta bez prethodne stručne trijaže. Na svakoj bi uputnici trebala biti jasno naznačena indikacija i kliničko pitanje na koje pojedini radiološki pregled treba odgovoriti – govori prof. Brkljačić.
CT-ovi stari sedam godina
No, koliko i što rade radiolozi u našim bolnicama? S kakvom opremom raspolažu? Kako bi analizirali vlastiti rad, Upravni odbor Društva radiologa je, uz pomoć svojih članova, prikupio podatke o broju učinjenih pretraga kompjutoriziranom tomografijom (CT) u 2010. godini, koja je među najčešćim i najvažnijim radiološkim pretragama, posebno kada se radi o akutnim bolesnicima. U 2010. ukupno je, u sve četiri kategorije hrvatskih javnih bolnicama CT-om pregledano oko 230.000 pacijenata ili između 53 i 54 pacijenta na 1000 stanovnika. Broj pretraga je za trećinu veći, što znači da je obavljeno oko 70 pretraga na 1000 stanovnika. U sedam bolnica prve kategorije obrađeno je oko 103.000 pacijenata, dakle gotovo polovina od ukupnog broja. Radi li se o velikim ili malim brojevima? Za zaključak je važno znati koliko zdravstvene ustanove javnog sektora imaju aparata i kako su oni raspoređeni. Sedamdeset CT-ova za Hrvatsku dovoljno je uređaja - kad bi bila važna samo brojka. Ali, što reći na činjenicu da s izuzetkom KBC-a Split, i od lani KB Merkura, ostalih pet bolnica prve kategorije - KBC Zagreb, KBC Rijeka, KBC Sestre milosrdnice, KB Osijek, KB Dubrava - nemaju 64-slojni CT?! Koji bi u akademskim bolnicama trebao biti standardna i minimalna oprema, a radi se na 16-slojnom CT-u i svi su preko sedam godina stari, amortizirani i kvarljivi. A to je i te kako problematično, među ostalim, i za rezanje čekanja ambulantnih pacijenata od, u prosjeku, dva mjeseca, što predsjednik stručnog društva radiologa ilustrira na primjeru “svoje” radiologije u KB Dubrava.
– Lani je na CT-u pregledano 14.900 pacijenata, od toga 11.550 na 16-slojnom starom uređaju te još 3350 na još starijem jednoslojnom CT-u. Od ukupno 14.900 bolesnika i 19.500 CT pretraga, 65 posto bili su hitni, koji uopće ne čekaju i hospitalizirani pacijenti koji čekaju dan ili dva. Oko 30 posto ili oko 5000 pacijenata godišnje hitni su bolesnici koji se pregledavaju subotom, nedjeljom, noću u hitnoj službi, i prosječno je, dnevno, petnaestak takvih bolesnika, od kojih su mnogi politraumatizirani i život im ovisi o pravodobnoj, točnoj dijagnozi i brzom operacijskom zahvatu, a hitnoća operacije i procjena stupnja akutnih ozljeda obavlja se na temelju nalaza CT-a. Slično je i u ostalim velikim kliničkim bolnicama uključujući i bolnicu u Zadru – kaže naš sugovornik opisujući opseg posla bolničkih radiologija. Liste čekanja meta su čestih pritužbi, radiologija se apostrofira kao problem, a za 65 posto pacijenata kojima treba CT listi čekanja nema, a preko lista se pregledava 35 posto ambulantnih pacijenata. Inače već dugo, čak 15-30% raznih radioloških ambulantnih nalaza, pacijenti uopće ne podižu iz bolnice, što očito znači da im pretraga nije niti bila potrebna - kaže Brkljačić.
Istina je, na žalost, i to da su u dvije godine dva postupka javne nabave za pet novih CT-ova poništena zbog “žalbe na žalbu” proizvođača, a procedure u državnoj komisiji za javne nabave traju mjesecima. Apsurd je također da 64-slojne CT uređaje imaju neke manje bolnice 2. kategorije, primjerice u Dubrovniku ili u Varaždinu, u kojima se ne koriste kao u bolnicama 1. kategorije. U dubrovačkoj bolnici je u 2010. CT-om pregledano 6410 pacijenta, u varaždinskoj 7500 pacijenata. Puno je lakše biti radiolog u manjoj bolnici koja nema neurokirurgiju, kardiokirurgiju, maksilofacijalnu kirurgiju i druge djelatnosti gdje se zbrinjavaju teški akutni pacijenti. Prema stručnim standardima Hrvatskog društva radiologa bolnice prve kategorije trebaju imati najbolju CT tehnologiju, druge kategorije 64-slojne uređaje, a ostale bolnice 16 slojne CT uređaje. Uzimajući u obzir financijsko stanje zemlje, prihvatljivo je da bolnice 1. kategorije imaju tzv. CT sa 64 reda detektora (koji je trenutno treći u kategoriji na tržištu), bolnice 2. kategorije 16 slojne, a one 3. i 4. kategorije uređaje nižih klasa.
Ionizirajuće zračenje
U Americi se radi puno radioloških pretraga, jer se zbog tužbi pacijenata, liječnici štite golemom količinom medicinske dokumentacije. Uz to, sustav je u velikoj mjeri privatiziran. Po objektivnim parametrima u suvremenoj radiologiji najbolja zemlja u Europi je Nizozemska. Ima izvanredne centre, organizaciju i stručnjake i - 60 CT pretraga na 1000 stanovnika. Desetak manje nego u Hrvatskoj, ne računajući usluge u privatnim poliklinikama. U Grčkoj je to čak 320 na 1000 stanovnika. I da je broj pretraga mjerilo kvalitete, Grčka bi imala pet puta bolju radiologiju nego Nizozemska, a stanje je obrnuto. U Nizozemskoj sustav nije privatiziran, pretrage se ne temelje na financijskoj koristi nego su medicinski indicirane, komentira Brkljačić. A ne zaboravimo, kaže, ni to da je CT veliki izvor izlaganja pacijenata ionizirajućem zračenju. Dugotrajni proces javne nabave za PET/CT, uređaj koji je ilustracija za privatni monopol u zdravstvu, napokon je dovršen, uređaj uskoro treba stići na Rebro, a ministar Ostojić najavio je reviziju ugovora koje HZZO ima s privatnicima. Ni ministar, ni liječnici nemaju ništa protiv razvoja privatnog zdravstva, ako se ne radi o monopolu. U privatnim ustanovama koje imaju ugovor s HZZO-om, u 2010. i 2011. obavljeno je, godišnje u prosjeku, oko 17.000 CT pregleda za što je plaćeno 20-tak milijuna kuna. Ali, hrvatskoj radiologiji treba stručna projekcija o tome koliko treba pretraga te valja uzeti u obzir i sljedeće. U 2010. KB Dubrava ‘odradila’ je za pacijente HZZO-a 46 milijuna kuna više od odobrenog proračuna. Na Rebru je bilo više od 100 milijuna kuna iznad limita, u Osijeku preko 20 milijuna itd. HZZO je tražio da bolnice otpišu taj novac, a kako se radi o državnim bolnicama otpis duga je prihvatljiv. Ipak, očito je da javne bolnice mogu raditi više usluga nego što su plaćene, a u isto vrijeme novac iz državne zdravstvene blagajne ulazi u privatne ustanove. I, kako kaže prof. Brkljačić, u krajnjoj liniji, ako je interes države i pacijenata da u tri u noći radimo magnete i ambulantnim pacijentima, radit ćemo u tri u noći.