Izdanje:
Štednja ne bi trebala zaobići ni zdravstveni sustav, ali prema sadašnjim informacijama iz Vlade, pad zdravstvenog proračuna za 2012. bit će minimalan, desetak milijuna kuna niži u odnosu na prošlogodišnji od 21,6 milijardi. Radi rasterećenja cijene rada razmatra se smanjenje zdravstvenoga doprinosa s 15 na 14 posto, ali bi se razlika od jedan posto, što iznosi 1,1 milijardu kuna, namirila iz povećane stope PDV-a. Najveće opterećenje u sustavu ukupni je dug HZZO-a od 4,5 milijarde kuna, a sa obzirom na to da ministar zdravlja Rajko Ostojić želi, što je više puta ponovio “čisti start”, u obzir dolaze dvije opcije. Ili će tražiti izuzeće od plaćanja računa u roku od 60 dana, ili će fakture iz lanjskog studenog i prosinca platiti na vrijeme, uz uvjet da za 4,5 milijardi kuna obveza HZZO-a Ministarstvo financija dobije novčanu pomoć banaka. Drugo financijsko opterećenje koje je Ostojić naslijedio, a nije očekivao, je 220 milijuna kuna koliko stoje nova materijalna prava iz kolektivnog ugovora za djelatnost zdravstva i zdravstvenog osiguranja. Ipak, za sada nema nikakvih naznaka da će se niži zdravstveni proračun i dugovi prelomiti na plaćama zaposlenih u sustavu, kao što su u mandatu ministrice Ane Š Stavljenić Rukavina, ulaskom u “državne službenike”, liječnici platili novim koeficijentima koji su im se nepovoljno odrazili na plaće. Financijski problemi, kako barem tvrde vladajući, ne bi se trebali osjetiti ni u sadašnjem zdravstvenom standardu osiguranika, jer će se “rupe” pokušati “pokrpati” racionalnijim poslovanjem. Ima li i gdje mjesta za uštede u okolnostima kada je za plaće zaposlenih potrebno osigurati deset milijardi kuna, a medicina je svake godine skuplja barem pet posto?
Gdje novac curi?
Direktor HZZO-a dr. Tihomir Strizrep kaže da rezervi ima. Da ne bi stradale plaće i kvaliteta zdravstvene zaštite, fokus na koji se treba orijentirati i koncentrirati je, kaže, racionalizacija poslovanja bolnica. One su najskuplji segment zdravstvene zaštite i na njih otpada deset milijardi kuna što je više od 50 posto ukupnih troškova za zdravstvo. Analiza strukture troškova bolnica i usporedba njihova poslovanja po grupama, ovisno o tome kojoj kategoriji pripadaju, pokazala je, među ostalim, goleme razlike u odnosu broja zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika.
– Znamo da Hrvatska, generalno, ima manji broj liječnika po stanovniku u odnosu na mnoge europske zemlje, ali možemo govoriti i o neodgovarajućoj raspodjeli zdravstvenih djelatnika. Bolnice prve kategorije, prosječno, imaju 73 posto zdravstvenih radnika, ali se raspon kreće od 68 do 80 posto. Ovi podaci u isto vrijeme pokazuju i to da je u bolnicama, u prosjeku, gotovo 30 posto nezdravstvenih radnika. Ali, dok ih je u jednoj bolnici 1. kategorije “samo” 20 posto, u drugima iste kategorije ima ih čak 32 posto. Veliki je raspon nezdravstvenih radnika po postelji; od 0,58 do 1,05 – izdvaja Strizrep. Administracija, vodoinstalateri, zidari, vozači, dostavljači, kuhanje, pranje rublja, čišćenje djelatnosti su u kojima je racionalizacija moguća.
– Ako jedna bolnica funkcionira s 20 posto nezdravstvenih radnika, zašto ne bi mogle i druge? Sav se taj posao, uključujući i administraciju, može obavljati i kao “outsorcing”, ali bi li to bilo i jeftinije, ili, bi li to baš u svakom slučaju bilo jeftinije, trebala bi dublja i detaljna analiza, što ovisi i o broju zaposlenih u tim djelatnostima u bolnicama – kaže Strizrep, ali vjeruje da bi se baš u ovome segmentu zdravstva mogle ostvariti značajne uštede. Koliko? – nema još odgovora. Hrvatsko zdravstvo, naime, nema standarda o potrebnom broju zaposlenih na 100 postelja u financijama, u kuhinji, koliko ih je potrebno na čišćenju, na pranju rublja. Za zdravstvene radnike takav pravilnik postoji. Nemamo ni standard o optimalnom odnosu potrošnje za hospitalizirane u odnosu na ambulantne pacijente. Pa i to je razlog velikih razlika od bolnice do bolnice. Puno je različitih parametara koji trebaju standardizaciju da bi se objektivno moglo tvrditi koja je bolnica dobro, koja loše organizirana i troši više nego je potrebno. Znali bismo i gdje novac “curi”, ali dok nema standardizacije, svaki ravnatelj može reći da je njegova bolnica najbolje organizirana. Ali, među najracionalnijim bolnicama ističe se Klinička bolnica Split, dok je na suprotnoj strani Klinička bolnica Osijek. Ivan Lukovnjak, suradnik Udruge poslodavaca u zdravstvu, kaže da 30 posto nezdravstvenih radnika sudjeluje s oko 16 posto ukupne mase troškova za zaposlene, a na sve češće kritike o prevelikom broju nezdravstvenih radnika odgovara da nitko ovom problemu nije pristupio uzimajući u obzir sve relevantne činjenice. Među ostalim, kod usluga pranja i glačanja rublja, čišćenja i prehrane, tehnološki zastarjela oprema definira broj radnika. Uvođenjem nove tehnologije i opreme, broj radnika mogao bi se značajnije smanjiti, a povećala bi se produktivnost.
Dnevna obrada pacijenata
– Broj nezdravstvenih radnika mogao bi se smanjiti uz pretpostavku da se unaprijedi organizacija rada, utvrde jedinstveni standardi i normativi za nezdravstvene usluge te primjeni moderna tehnologija. Na predstojećem savjetovanju Udruge poslodavaca u zdravstu prezentirat će se model organizacije nezdravstvenih usluga koji bi garantirao uštede – rekao je Lukovnjak. Racionalizaciju zdravstvene zaštite donijelo bi i jačanje dnevnih bolnica. Jednodnevna bolnica umjesto hospitalizacije, kada je to god moguće, smanjuje trošak hrane, lijekova, a kvaliteta liječenja je bolja jer se smanjuju rizici od bolničkih infekcija. Primjerice, operacija katarakte trebala bi se standardno obavljati u dnevnoj bolnici, a u mnogim javnim ustanovama pacijent je zbog tog zahvata hospitaliziran nekoliko dana. Drugo, u dnevnim je bolnicama moguća i obrada pacijenata. Pa, tko ne bi bio zadovoljan da u jednom danu, na istom mjestu, obavi i vađenje krvi, i ultrazvuk i magnet. Uz to, pacijent gubi samo jedan radni dan, manje izostaje s posla, manje je bolovanja. Jačanje dnevnih bolnica iziskuje samo bolju organizaciju vremena i rada, ne i veće opterećenje zdravstvenih djelatnika. Relativno se brzo može uštedjeti i u nabavi medicinskog materijala. Direktor HZZO-a ističe da se prilikom spajanja zagrebačkih bolnica vidjela sva “raskoš” i različitost cijena po kojima su bolnice kupovale isti medicinski i potrošni materijal. Cijene su u nekim slučajevima bile različite i nekoliko pita. Njihovim ujednačavanjem može se postići racionalizacija. HZZO je izradio nomenklaturu medicinskih proizvoda, na temelju standarda koji se koristi u Njemačkoj, tako da ćemo prvi puta imati uvid u cijene materijala koje nabavljaju bolnice. Uskoro stupa na snagu i novi pravilnik o ortopedskim i drugim pomagalima kojim su cijene snižene za najmanje pet posto, uvodi se ugovor o etičkom oglašavanju medicinskih proizvoda, kako je to ranije učinjeno za lijekove, pa i se i u ovom segmentu očekuju uštede. Prostora za sređivanje sustava svakako ima, ali se rezultati preko noći postići ne mogu.
Struktura potrošnje u 30 bolnica 1., 2., 3. i 4. kategorije, te u rehabilitacijskim zdravstvenim ustanovama u 2011. godini
Prosječno trajanje liječenja u bolnicama 1. kategorije: 7,83 dana
Najkraće liječenje – 5,8 dana
Među sedam bolnica prve kategorije, najkraće prosječno trajanje liječenja iznosi 5,8 dana, a najduže 8,5 dana. Zanimljivo je da bolnica s najkraćim trajanjem liječenja ima 64 posto popunjenosti postelja, a ova druga 92 posto.
Broj postelja na jednog specijalistu u bolnicama 1. kategorije: 2,89
Neke bolnice imaju previše kreveta ili previše liječnika
Broj postelja na jednog specijalista u bolnicama prve kategorije kreće se od 2,19 do 3,52 što je razlika od gotovo 50 posto. U bolnicama iste kategorije i slične strukture troškova, broj zaposlenika trebao bi biti, ne isti, ali barem sličan. U bolnicama druge kategorije broj postelja na jednog specijalista kreće se od 2,86 do 3,67, u bolnicama treće kategorije od 2,31 do čak 4,95, a u bolnicama 4. kategorije od 2,94 do 3,66.
Broj stacionarnih pacijenata na jednog specijalista mjesečno u bolnicama 1. kategorije: 9
Specijalisti u 30 dana pregledaju 158 pacijenata
U bolnicama prve kategorije prosječan broj stacionarnih pacijenata na jednog specijalista mjesečno jest 9 (u rasponu od 7 do 10 po bolnicama). A broj pacijenata u specijalističkokonzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti na jednog specijalista mjesečno, u prosjeku, iznosi 158 - po bolnicama je raspon od 108 do 198. U bolnicama ostalih kategorija, nešto je više obrađenih pacijenata mjesečno po jednom specijalistu u polikliničko-konzilijarnoj i u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti što je i logično jer radi o lakšim bolesnicima.
Potrošnja lijekova
Bolnički lijekovi i lijekovi na recept pet milijardi kuna
Godišnja potrošnja za lijekove na recept iznosi 3,1 milijardu kuna, a za lijekove u bolnicama potroši se nešto manje od dvije milijarde kuna. U ukupno pet milijardi kuna uključen je i trošak za tzv. posebno skupe lijekove. Financijski izdaci za lijekove posljednje su tri godine stabilni, iako u volumenu, u broju kutija, potrošnja raste. Financije se u ovom dijelu ne rastu isključivo zahvaljujući tome što je HZZO u pregovorima s farmaceutskom industrijom iz godine u godinu snižavao cijene lijekova kao i zahvaljujući boljoj kontroli potrošnje. Državna zdravstvena politika i dalje će raditi na snižavanju cijena lijekova, no prostora za dodatne uštede praktički više nema. Regulatorni mehanizmi su iscrpljeni, pa i po mišljenju predstavnika Svjetske banke, koje je iznio na nedavnom sastanku u Ministarstvu zdravlja, Hrvatska ima najinovativniji i najbolji sustav kontrole farmaceutskog tržišta u Europi. U to spada proces određivanja cijena lijekova, proces uvrštavanja novih lijekova na liste lijekova, ugovor o etičkom oglašavanju lijekova kao i ugovori između HZZO-a i farmaceutskih tvrtki kojima se ograničava financijska potrošnja za lijekove. No, “na čekanju” je formiranje nove liste lijekova. Odluku Upravnoga vijeća HZZO-a o uvrštenju na listu čeka i tridesetak inovativnih lijekova.
Udio za lijekove u ukupnim izdacima bolnica 1. kategorije: 12 posto
Oko polovine novca potroši se za posebno skupe lijekove
U bolnicama prve kategorija udio u troškovima za lijekove je višestruko veći nego u bolnicama ostalih kategorija. Dok je taj udio u bolnicama prve kategorije u prosjeku 12 posto (od 8 do 14 posto), a veliki dio toga novca potroši se na tzv. posebno skupe lijekove, u bolnicama druge kategorije udio za lijekove u izdacima je 7 posto, u bolnicama treće i četvrte kategorije šest odnosno pet posto.
Izdvajanje za zaposlene u ukupnim prihodima bolnicama
Udio za plaće najviši u bolnicama 4. kategorije - 72 posto
U bolnicama prve kategorije između 45 i 60 posto prihoda ide na plaće i druga materijalna prava zaposlenika. U bolnicama druge kategorije, udio za zaposlene raste na 65 posto, u bolnicama 3. kategorije to je 66 posto, a u bolnicama 4. kategorije, udio za plaće je najviši, 72 posto. To ne znači da su u tim bolnicama plaće najviše već znači da se ondje liječe pacijenti s lakšim dijagnozama kojima ne trebaju skupi lijekovi i medicinski materijal.
Ugovori HZZO-a s privatnim ustanovama
200 milijuna kuna za državne pacijente u privatnim poliklinikama
Od ukupnog budžeta HZZO-a oko 1 posto novca, ili oko 200 milijuna kuna, ide na ugovore s privatnim poliklinikama. Direktor HZZO-a Strizrep kaže da su te poliklinike dio mreže javne zdravstvene službe i ugovaraju se temeljem natječaja za popunjavanje mreže. Odnosno, kada u državnom zdravstvenom sektoru, po mreži koju donosi ministar, nema dovoljno određenih kapaciteta, HZZO dodatne kapacitete ugovara s privatnim sektorom. Lani je, primjerice, od ukupnog broja CT pretraga ambulantnih pacijenata, dvadesetak posto obavljeno u privatnim poliklinikama. Problem je u tome što u određenim segmentima dijagnostike Hrvatska nema ni mrežu ni nacionalni standard. U takvim slučajevima, ovisno o situaciji na listama čekanja, a na zahtjev ministra, HZZO ugovara dodatne usluge s privatnicima. Zašto se novac kojim se plaćaju privatne radiologije, ne uloži u bolničke radiologije radi većeg broja pretraga? Strizrep kaže da je to moguće što se tiče opreme i broja liječnika, ali prema kolektivnom ugovoru radiolog ne smije raditi više od 35 sati tjedno zbog otvorenih izvora zračenja.
Dug bolnica 5,6 milijardi kuna
3,5 milijardi kuna potraživanja bolnica ide u otpis
Ukupan je dug zdravstvenih ustanova 5,6 milijardi, a dospjeli dug 1,8 milijardi kuna. Istina, bolnice imaju i potraživanja u iznosu od 3,5 milijarde kuna. Za toliko su, naime, zdravstvene ustanove prekoračile zadane im financijske limite u potrošnji. Iako iza tih brojki stoje obavljene zdravstvene usluge i pacijenti, taj novac bolnice neće dobiti i morat će ga otpisati. Radi se o dugogodišnjem prijeporu između HZZO-a i bolnica, no u njihovim međusobnim ugovorima jasno je definirano da HZZO nema obvezu plaćanja bolnicama više od ugovorene mjesečne sume novca.
Nove su investicije nužnost
Tzv. decentralizirana sredstva troše se i na plaćanje dugova
Nove investicije su nužnost, ali pitanje je kojim investicijama dati prednost, investicijama u građevinske objekte ili investicijama u opremu. Kod investiranja u opremu osnovno je pitanje u kojoj mjeri investirati u nove tehnologije, a u kojoj mjeri osigurati zamjensku opremu. Pitanje zamjenske opreme moguće je riješiti ponovnim uvođenjem amortizacije kao troška tekućeg poslovanja dok se nove tehnologije mogu nabavljati iz namjenskih sredstava Ministarstva zdravlja. Postojeći sustav osiguravanja sredstava za investicijska ulaganja kroz sredstva za tzv. decentralizirane funkcije nije se pokazao pravednim i dovoljno učinkovitim, kaže Ivan Lukovnjak, u ime Udruge poslodavaca u zdravstvu. Jer, namjena ovoga novca proširila se tako da se sve koristi za pokriće dospjelih obveza odnosno za pokrivanje gubitaka u poslovanju. Dodaje da otpisanost instalirane opreme od oko 75 posto govori o njenoj efikasnosti, ali i visokih troškova za tekuće održavanje i rezervne dijelove. Kod opreme je važno praćenje efikasnosti rada tijekom eksploatacije što se sada ne čini, a što bi morao biti i putokaz kod budućih nabavki opreme.
Bolnice za rehabilitaciju
U prosjeku na jednog specijalista 19 pacijenata
Popunjenost postelja čak 101%
Prosječno trajanje liječenja u bolnicama za rehabilitaciju je devetnaest dana, a popunjenost u većini bolnica sto postotna. Udio zdravstvenih radnika je 54 posto, a u prosjeku imaju jednog specijalistu na 12 postelja. Na jednog specijalistu otpada 19 stacionarnih pacijenata mjesečno te 147 pacijenata u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Po sadašnjem zakonu
HZZO treba izaći iz državne riznice
Po sadašnjem zakonu, s donošenjem proračuna za 2012. godinu, HZZO bi trebao izaći iz državne riznice. Direktor HZZO-a Strizrep ipak, kako kaže, u ovom trenutku bilo bi nerealno očekivati da će se to dogoditi. Jer, prihodi HZZO-a utječu na likvidnost državnoga proračuna i s tog aspekta, apsolutno je opravdano da HZZO ostane u državnoj riznici.