Spasili život i otišli u minus

Kada je prije dvadesetak dana iz Opće bolnice Dubrovnik u Kliničku bolnicu Merkur u Zagreb dovezen dvadesetogodišnji mladić, liječnici su bili suočeni s, u svjetskim razmjerima, iznimno rijetkim, ekstremnim slučajem duboke venske tromboze.

Mladiću je tromboza u potpunosti zahvatila duboke vene cijele jedne noge, natkoljenicu druge noge, obje strane zdjelice i unutarnju duboku venu do razine bubrežnih vena, koja, inače, krv iz periferije donjih ekstremiteta i trbušnih organa vodi izravno u srce. Ovako teško stanje zahtijevalo je interdisciplinarni pristup i suradnju internista, kardiologa, vaskularnih kirurga, intervencijskih radiologa, anesteziologa i njihovu brzu odluku na koji način, i to što prije, liječiti pacijenta. Jer, ne samo što su njegove noge bile potpuno plave i otekle ili, kako su to liječnici opisali, slonovski goleme, nego je ovaj mladi čovjek bio pod izuzetno visokim rizikom razvoja plućne embolije, koja, ako je masivna, izaziva smrt. Mladi je Dubrovčanin hospitaliziran u intenzivnoj koronarnoj jedinici Zavoda za kardiologiju Klinike za internu medicinu, koju vodi internist kardiolog dr. Darko Počanić.

"Jedini smo to mogli"

- Mladića, kojemu je cijeli donji dio trupa bio u tromboziranom stanju, nisu mogli zbrinuti u OB-u Dubrovnik kao ni u nekim drugim ustanovama, uključujući i KBC Split. Budući da jedini u Hrvatskoj imamo iskustva s masivnim dubokim venskim trombozama, mi smo ga primili, stabilizirali, bilo je puno komplikacija, ali se naš trud isplatio, rekao nam je dr. Počanić. 

Uobičajen način liječenja duboke venske tromboze terapija je lijekovima protiv zgrušavanja krvi ili velike doze lijekova za otapanje ugrušaka. Kod ovoga mladića bila je, međutim, ugrožena venska cirkulacija velikog dijela tijela, pa terapija lijekovima ne bi bila posve učinkovita i on bi cijeli život imao određenih posljedica, liječnički tim KB-a Merkur odlučio se za radikalniji pristup.

-  Kako bismo spriječili da masivan tromb putem vene ode u srce i izazove trenutnu smrt, prvo smo pacijentu ugradili tzv. vena kava-filter, koji izgleda poput mrežice ili sićušnoga kišobrana, koji smo postavili u duboku venu neposredno pred ulaz u srce, kaže nam doc. dr. Vinko Vidjak, intervencijski radiolog i predstojnik Kliničkog zavoda za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju u Merkuru, pa se zatim krenulo u postupak čišćenja bolesnih vena.

- Uz pomoć posebnog stroja i katetera kojima se ulazi u vene, razbijali smo tromb i izvlačili ga. U tri navrata u 48 sati uspjeli smo potpuno očistiti trombozirane obje strane zdjelice i natkoljenicu jedne noge, drugu nogu i, napokon, duboku unutarnju venu. Uza sve to, bilo je nužno obaviti i postupak proširenja trbušne vene, koja je na jednom mjestu bila znatno sužena. Bila je riječ o tzv. fibroznoj stenozi, što je bio i razlog mladićeve bolesti, kaže nam doc. Vidjak, zadovoljan što je rezultat ove medicinske procedure bio očigledan. Mladom je pacijentu posve pala oteklina jedne noge, 80 posto otoka druge noge, a trbušna vena oslobođena je za normalan protok krvi. Mladić je još pod kontrolom, ali je tromb izvučen, pa više nema opasnosti od plućne embolije. 

Drugdje standard, ovdje eksces

Doc. Vidjak napominje da je upravo ovakva procedura standard u velikim medicinskim centrima koji se bave dubokim venskim trombozama. Sve referentne institucije i istraživanja kazuju da se osobe kojima se razvije ovako masivna duboka venska tromboza moraju podvrgnuti agresivnom čišćenju metodom koja se zove perkutana mehanička farmakotrombektomija.

- Što je u podlozi ove teške bolesti kod dvadesetogodišnjeg mladića, još nije posve jasno, no za sada je važno da mu život ni na koji način nije ugrožen, ističe doc. Vidjak, koji se u dugogodišnjoj liječničkoj praksi nije susreo s ovolikim opsegom tromboziranog tijela, a ovako teški slučajevi rijetki i u svijetu. 

-  Kao i mnogi drugi postupci, naravno da i perkutana mehanička farmakotrombektomija nosi i određeni rizik, jer nikad ne znate kada će se tromb na svom repu odvojiti, otići u pluća i izazvati masovnu plućnu emboliju i smrt. Zato je vrlo važno znanje, vještina i iskustvo medicinskog tima, pa  smo mi danas spremni da ovom istom metodom liječimo i plućnu emboliju. U roku od pola sata može se poboljšati oksigenacija  pluća, smanjiti bol i spriječiti smrt bolesnika, kaže doc. Vidjak.

Bez liječničkoga rada postupak kojim je spašen mladi Dubrovčanin stoji oko 25.000 kuna. Ali nije to problem. Problem je što na listi cijena koje HZZO plaća ustanovama ovaj postupak ne postoji.

- Pred ovim je mladićem cijeli život i sa stručne strane oduševljeni smo kada takvo što napravimo, ali s financijske strane bit ćemo odgovorni za stvaranje duga. Jer, račun koji ćemo uspjeti naplatiti za ovaj zahvat bit će možda tek oko 20 posto njegove ukupne vrijednosti, a možda nam se i takav vrati. Spasili smo jedan mladi život, ali smo sebi, Upravi i ravnatelju bolnice priuštili dodatni problem, jer neće moći fakturom prema HZZO-u opravdati cjelokupnu uslugu. Tako smo radom bolnici proizveli minus, govori dr. Počanić. 

Stimulacija nerada

Nije, naravno, riječ o  izdvojenom slučaju. Brojni su medicinski postupci kojih nema na listi HZZO-a ili se plaćaju tek djelomično u odnosu na stvarnu cijenu materijalnih troškova. Među ostalim, HZZO ne priznaje u potpunosti rekanalizaciju arterija potkoljenica stentom ili balonom odnosno plaća se  ugradnja jednog stenta dok je, primjerice, cijena za dva i više njih identična! I zato se, na žalost,  radi sve manje ovih medicinskih zahvata kojima se, osobito pacijentima s dijabetesom, produžuje kvaliteta života, smanjuje učestalost amputacija zbog komplikacija koje šećerna bolest uzrokuje na perifernim krvnim žilama.

- U okolnostima u kojima je imperativ štednja, neulaženje u dug i financijska odgovornost, određeni složeni zahvati postaju noćna mora mnogih medicinskih struka. Ako ne bude promjena, time se otvara put prema defenzivnoj medicini. Jer, jednostavnije je ne liječiti i ne izlagati se financijskim problemima. No, hoće li se itko u državnoj zdravstvenoj administraciji upitati što to znači za bolesnike? Kao predsjednik Upravnoga odbora Sekcije za intervencijsku radiologiju Hrvatskog društva radiologa, želim reći da intervencijska radiologija danas ulazi u praktički sve specijalizacije – ginekologiju, internu, pulmologiju, pedijatriju, kirurgiju, onkologiju, ortopediju… Pritom, riječ je o kratkotrajnom liječenju koje zahtijeva jedan do dva dana hospitalizacije, na čemu danas zdravstvena politika inzistira. Nepriznavanjem, odnosno ne plaćanjem određenih usluga koje su standard u suvremenoj medicini, guši se razvoj medicine, liječnike se ograničava u radu, a pacijentima se onemogućava adekvatna skrb, napominje doc. Vidjak. 

Dr. Počanić dodaje primjer ablacije atrijske fibrilacije, zahvata na srcu, koja u Americi stoji 60.000 dolara, a kod nas ni 13.000 kuna, a ne zaboravimo, kaže, da svi  aparati, kateteri i ostala oprema koštaju isto u Hrvatskoj i u Americi. Tko voli, zna i hoće raditi, uvijek je kažnjen, jer bolnica velik dio računa neće moći naplatiti. Što se tiče plaće liječnika, spavali ili radili 24 sata, one su uvijek iste. A ako radiš više, nije problem to što nećeš biti više plaćen, nego činjenica da će te šefovi prozivati, jer proizvodiš minus. Naši sugovornici tvrde da plaća, odnosno materijalna naknada za rad liječnika, nije prvi razlog njihova odlaska u inozemstvo nego atmosfera i problemi u kojoj liječnici i medicinske sestre svakodnevno rade, a da ne mogu utjecati na njihovo rješavanje. Kriv si ako radiš i ako pokazuješ inicijativu. Sustav nas zapravo tjera da radiš što manje, kažu.

Smiješna rang-lista

Prema prvoj rang-listi 28 bolnica, koju je nedavno objavio HZZO, KB Merkur nalazi se na 13. mjestu, dok je prvo mjesto zauzela Opća bolnica Požega. Mnogi ravnatelji, posebno kliničkih bolničkih centara i kliničkih bolnica, već su ustvrdili da su ljudi iz administracije HZZO-a, koji su stvarali ovu rang-listu, pomiješali kruške i jabuke. U prilog tome evo i argumenta iz Kliničke bolnice Merkur.

- Jedan od kriterija bio je prosječan broj pacijenata po krevetu. Je li KB Merkur, gdje  jedan transplantirani pacijent leži u bolnici 10 do 15 dana, što znači da u mjesec dana na tom krevetu leže samo dva pacijenta, manje vrijedna bolnica od one u kojoj se rade operacije žuči, pa je pacijent hospitaliziran samo jedan dan? Možemo li u požešku bolnicu ili u zagrebački "Sveti Duh" poslati najteže bolesnike kada su to naše najbolje zdravstvene ustanove? Pa jutros su mi iz "Svetoga Duha" na ne osobito tešku intervenciju poslali pacijenta. Pitam se zbog čega, kad je to tako kvalitetna i visokorangirana ustanova? Sljedeći je kriterij bio ukupan broj pregleda po liječniku. Kako će se valorizirati moj rad  kada velik broj usluga koje radim nisu na listi HZZO-a. Dakle, radio sam, osam sati zračio sam se u sali, a kako to ne mogu fakturirati prema HZZO-u, za državu taj dan nisam radio ništa, nisam ni plaću zaslužio, govori doc. Vidjak.

Bolnice su, kaže dalje, uspoređivanje i po stopi smrtnosti. Pitam se kakvo je to uspoređivanje ako se u jednoj bolnici rade jednodnevni i jednostavni zahvati, a u drugoj se liječe teški hematološki bolesnici, pa je i smrtnost sama po sebi veća. Ili kriterij "postotak jednodnevne kirurgije kod operacije sive mrene". Pa u mojoj ustanovi oftalmologija i ne postoji. Je li zato nekvalitetna?, pita se doc. Vidjak i na ove apsurde ironično odgovara:

- Prema službenoj rang-listi najboljih bolnica, očekujem da pacijent koji treba transplantaciju jetara ide u bolnicu u Požegu. Sigurno će ga ondje liječiti bolje nego u KB-u Merkur ili u KBC-u Rebro.